Онколог, маммолог, реконструктивно-пластический хирург Лилия Хакимова рассказала, что может спровоцировать рак, как «умнеют» опухоли и какую технологию она считает будущим онкологии.
КРАСНАЯ СТРОКА
– Вы в профессии больше восьми лет. Как за это время изменился профиль пациенток и общий характер заболеваний?
– Восемь лет назад я готовила доклад о заболеваемости и отчётливо помню статистику: 863 женщины и один мужчина впервые получили диагноз «рак молочной (или грудной) железы». Сегодня цифры совсем другие: 1 174 женщины и 14 мужчин. Рост заболеваемости за восемь лет почти на 20%. И особенно тревожно, что пациентки стремительно молодеют. Если раньше это были женщины 60–70 лет, то теперь болезнь всё чаще встречается в 30–40, а иногда и в 20 с небольшим.
Сегодня рак молочной железы остаётся одним из самых частых онкологических диагнозов не только в Крыму, но и во всём мире. В России в прошлом году было зарегистрировано 86 493 новых случая рака молочной железы.
– А какова в Крыму ситуация с заболеваемостью у подростков?
– У меня на приёме пациенты от 18 лет и старше, а девочек младше наблюдают специалисты Республиканской детской больницы им. Титова. Но вспомнилось, как одна мама привела 16-летнюю дочь: утром девочка нащупала уплотнения в обеих молочных железах. На УЗИ выяснилось, что имеется по 5–6 фиброаденом в каждой, до 4 см. После расспросов оказалось, что недавно умер отец. Девочка тяжело переживала утрату – и организм ответил вот так.
– Какова общая выживаемость?
– Две трети побеждают болезнь. Остальная треть – нет. И причина, как правило, одна: позднее обращение или отказ от лечения.
– Пациенты по-прежнему тянут до последнего?
– Чаще всего ими движет страх. Страх услышать диагноз, страх операции, химиотерапии, потери груди. Он парализует разум и глушит любые доводы. Хотя сейчас около 70% наших пациенток после операции не теряют грудь: опухоль удаляется, лимфоузлы очищаются, но грудь реконструируется в тот же момент. Символ женственности остаётся с ней. Многие после операции выглядят даже лучше, чем до болезни. И хочу отметить, что сегодня около 75–80% крымчанок приходят на осмотры самостоятельно, делают профосмотры, диспансеризацию, следят за сроками. И вероятность полного выздоровления возрастает до 98%.
– Были случаи, когда пациенты отказывались от лечения?
– Да. Один из самых тяжёлых случаев – женщина 38 лет. Пришла на приём вместе с мужем, он настоял, чтобы присутствовать при осмотре. Мы обнаружили опухоль и обратили внимание на множественные следы укусов и воспалений на груди. Я спросила, что это. Она смутилась, а муж сказал: «Я лечу её пчёлами. Пчелиный яд убивает рак». Мы разговаривали больше часа, пытались объяснить, что происходит, собрали консилиум из нескольких специалистов. Но нас не услышали. Потом выяснилось, что его первая жена умерла от рака молочной железы – он «лечил» её так же. Эта женщина к нам не вернулась. Не знаю, жива ли она сейчас, но тот разговор запомнила на всю жизнь.
ЧТО СКРЫВАЮТ ГЕНЫ
– Недавно учёные сформировали генетические профили опухолей, чтобы подбирать лечение максимально точно. Насколько такая модель применима сегодня в Крыму?
– Да, это очень актуальное направление. В России молекулярно-генетические исследования проводят в нескольких научных центрах. Мы сотрудничаем с НМИЦ имени Петрова в Санкт-Петербурге, отправляем туда опухолевый материал – биоптаты (образцы ткани, полученные в ходе биопсии. – Ред.) для комплексного геномного профилирования. Изучаются 20–30 мутаций, каждая требует детальной расшифровки. Важно, что часть таких исследований проводится по системе ОМС, то есть бесплатно для пациентов, а часть – за счёт ресурсов самой лаборатории.
– А в Крыму какие анализы можно сделать?
– У нас выполняют молекулярно-генетические и биологические исследования опухолей на базе онкодиспансера. Но, конечно, самое масштабное и углублённое профилирование мы направляем всё же в НМИЦ имени Петрова.
– Когда вы рекомендуете проводить генетическое исследование?
– В первую очередь – при трижды негативном раке молочной железы, при наследственных формах заболевания – когда рак встречался у мамы, сестры, бабушки. Также если это не первая опухоль в жизни пациентки. Все эти исследования выполняются в рамках ОМС, то есть бесплатно. Женщина не платит ни копейки!
– Часто ли встречаются такие случаи повторных опухолей?
– Например, у моей пациентки – уникальной для Крыма – уже четвёртая опухоль в жизни. Всё началось в 1999 году с рака молочной железы. Через десять лет – рак ободочной кишки, потом рак тела матки, и спустя почти двадцать лет – снова рак второй молочной железы. И что вы думаете? Женщина сейчас здорова, она победила все четыре диагноза. Это эффектная блондинка, всегда с макияжем, стрелками, красной помадой, с чувством юмора. Смотришь на неё – и не скажешь, что она прошла через такое. Есть и другая история. Женщина с четвёртой стадией рака молочной железы живёт полной жизнью. Ей за 70, она открыла спортивную школу, работает с детьми, активна и счастлива.
– Правда ли, что среди причин в основном наследственность?
– Наследственный фактор играет куда меньшую роль, чем принято думать. Всего 8–11% случаев связаны с генетикой. Всё остальное – накопление внешних и внутренних факторов, которые годами подтачивают организм. В среднем от первых гормональных или метаболических сбоев до развития опухоли проходит около 10 лет. Поэтому рак – не внезапная беда, а результат образа жизни, привычек и постоянных стрессов.
– Какие ещё заблуждения встречаете? Какие симптомы мы игнорируем?
– Не верьте мифу, что опухоль не болит. Недавно пришла пациентка и говорит: «Лилия Дмитриевна, около месяца назад начала болеть левая грудь. Я подумала, поболит и перестанет». У неё была срочная командировка, она уехала, решив потом заняться обследованием. Но боль не проходила, и к концу поездки заболела и правая грудь. Тогда она испугалась и всё-таки пришла. При осмотре мы обнаружили опухоли в обеих молочных железах. Диагноз – билатеральный, синхронный рак, то есть поражение обеих сторон одновременно.
Молочная железа – орган визуальный, и изменения обычно видны невооружённым глазом. Любое уплотнение, отёк, втяжение кожи или соска, покраснение, выделения, ощущение «лимонной корки», лёгкое подёргивание, покалывание, ощущение тяжести или постоянного дискомфорта – уже сигнал, что в молочной железе идёт что-то не так.
– Что вы считаете самыми опасными факторами?
– Прежде всего – гормональные нарушения. Позднее менархе (первая менструация. – Ред.), ранняя менопауза, отсутствие или поздние роды, избыточный уровень эстрогенов. А ещё – бесконтрольный приём гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии.
– Сейчас как раз её модно применять…
– Да, и мы, онкологи, часто спорим с гинекологами. Приём гормонов без веских показаний – это вмешательство в тонкую систему организма. Девушки принимают контрацептивы «просто для удобства», не понимая, что избыточное поступление гормонов может стать тем самым спусковым крючком, который через годы приведёт к раку. К причинам добавляются аборты – мощный гормональный стресс, который разрушает баланс. И, конечно, образ жизни: хроническое недосыпание, переутомление, диеты, вечная гонка за успехом. Мы всё время куда-то бежим, забывая про тело и отдых. Плюс курение, алкоголь, лишний вес – жировая ткань ведь тоже вырабатывает гормоны.
НЕТ ВРЕМЕНИ ПЛАКАТЬ
– Момент, когда врач впервые сообщает пациентке диагноз, самый хрупкий. От того, как пройдёт диалог, зависит, будет человек бороться или опустит руки. Как вы входите в этот момент? У вас выработалась своя формула?
– Мои пациентки знают: со мной не плачут. Я не сторонник жалости и бесконечных стенаний. Когда звучит слово «рак», времени нет. Нужно лечить – быстро, решительно, до конца. Это не потому, что я чёрствая или равнодушная. Наоборот, я люблю и уважаю каждую женщину, которая приходит ко мне. Но моя задача – не плакать вместе с ней, а вывести её к победе. И главное – не давать женщине опускать руки. Пациент должен знать всё и должен видеть, что рядом команда, которая борется вместе с ним. Тогда понимает: это не конец, а просто задача, которую нужно решить.
– Трижды негативный рак молочной железы остаётся самым сложным. Как вы вы-страиваете тактику лечения таких пациенток?
– Это действительно один из самых сложных молекулярно-биологических подтипов, но и его мы научились побеждать. Сегодня опухоли ведут себя иначе, чем десять лет назад: они тоже «умнеют», вырабатывают устойчивость к терапии. Поэтому лечение всегда персонализировано: учитываются стадия, возраст, гормональный статус, биология опухоли. Но даже тройной негатив не приговор.
– Приведите пример успешного лечения.
– Несколько лет назад у меня была пациентка с трижды негативным раком второй стадии. Агрессивный подтип – индекс пролиферации (активности опухолевой прогрессии. – Ред.) 80%. Мы выбрали чёткую тактику: курс химиотерапии, затем операция с лимфодиссекцией (удалением лимфатических узлов. – Ред.), потом лучевая терапия. Одновременно, чтобы снизить риск рецидива, провели профилактическую мастэктомию (операцию по удалению молочной железы. – Ред.) со здоровой стороны и сразу восстановили грудь с помощью имплантов. Пациентка уехала, пропала на три года. Я волновалась за неё. А потом она вдруг написала – из другой страны, с новой профессией, новой жизнью, полна сил и благодарности!
– Кстати, в России завершены доклинические исследования первого отечественного клеточного препарата для лечения устойчивых форм рака молочной железы. Насколько перспективным вы считаете это направление?
– Очень перспективным! Препарат действует на уровне клеток, определяет опухолевую мишень и уничтожает её, вызывая полный регресс. Пока испытания проводились на лабораторных животных, но в ближайшие годы начнутся клинические – на базе Сеченовского университета. Я уверена: это направление – будущее онкологии. Когда-то таргетная терапия и молекулярное профилирование тоже казались чем-то фантастическим, а сегодня это стандарт. Точно так же будет и с клеточной терапией.
ЛУЧШЕ, ЧЕМ БЫЛА
– Подходы к хирургии меняются – от полного удаления к сохранению тканей и немедленной реконструкции. Как это выглядит в Крыму сегодня? Какие методики реконструкции используются?
– Сегодня пациентки с раком молочной железы могут получить высококлассную хирургию и все виды реконструкции: одномоментную, двухэтапную, органосохраняющие и онкопластические резекции. Мы постепенно отходим от радикальных мастэктомий, сохраняя приоритет онкологических канонов, но не забываем и об эстетике. Наши специалисты могут выполнить онкопластическую резекцию при размере груди 3–4 и больше, если это позволяет размер опухоли. Пациентка сохраняет здоровую ткань и не прощается со своей грудью. Используются собственные ткани или имплант. Если стадия заболевания не позволяет сделать одномоментную реконструкцию, то делается в несколько этапов: сначала экспандер, затем замена его на имплант или аутологичный лоскут.
У нас есть пациентки, которые победили рак 12 лет назад, а есть и те, кто 19 лет назад. Тогда была радикальная мастэктомия, а сейчас они приходят на реконструкцию. При этом реконструкция проводится в рамках ОМС.
– А часто ли удаётся сохранить грудь?
– Около 40–42% пациенток удаётся сохранить грудь. Остальные 58–60% нуждаются в полной мастэктомии.
– Какие операции считаете знаковыми для себя?
– Реконструкции молочной железы аутологичным лоскутом – кожно-жировым и мышечным, перемещённым с передней брюшной стенки. Пациентка одновременно получает абдоминопластику. Молочная железа, восстановленная своими тканями, почти не отличается от второй, иногда даже выглядит лучше, остаётся тёплой и подвижной. Эту методику мы привезли из Москвы.
ПОД СЕРДЦЕМ
– Есть ли пациентки, чьи истории вы носите с собой до сих пор?
– Да, есть. Например, буквально вчера перебирала открытки, которые дарили мне пациентки, и наткнулась на предновогоднюю от молодой пациентки из Джанкоя. Диагноз: «рак молочной железы, 4-я стадия с метастазами во все органы и системы». Опухоль в молочной железе была маленькая, около 1 см, но метастазы были в печени, костях, лёгких и лимфоузлах. Несмотря на это, она прожила более 4 лет, каждый день радуясь жизни, воспитывая дочь, занимаясь собаками, выходя на природу и общаясь с друзьями. Я проводила ей курсы химиотерапии. Помню, как боялась за неё: опухоль распространялась быстро, а она была хрупкая, молодая. Благодаря её силе духа, вере и настойчивости нам удалось продлить её жизнь на 4 года – невероятная цифра при таком распространении заболевания. Я даже предлагала ей поехать в Москву или Санкт-Петербург на абляцию метастазов в печени, но она отказалась: «Я верю вам, я верю в медицину Крыма».
– А были ли случаи, когда пациентки удивляли своими решениями?
– Недавно пришла пациентка с местно распространённым раком, 3-я стадия, тройной негативный подтип. После шестого курса химиотерапии у неё появилась сильная отёчность руки. Я переживала, думала, что болезнь прогрессирует. КТ показала положительную динамику. Оказалось, пациентка решила сама активно использовать руку, чтобы ускорить восстановление. Мы вместе скорректировали упражнения и пригласили психолога. Через три месяца рука восстановилась, как у балерины, без отёков.
– Какие истории были для вас самыми тяжёлыми?
– Пациентка старше 70 лет раньше перенесла удаление матки и яичников, победила рак, а теперь у неё рак молочной железы. Маленькая опухоль, но КТ показала метастазы в лёгких и других органах. Она сейчас получает лекарственную терапию, и мы продолжаем бороться за качество её жизни.
– Запомнились ли вам смешные или абсурдные ситуации до или после наркоза?
– Да, одна пациентка просила: «Лилия Дмитриевна, не заходите в операционную, я не хочу никого видеть» (смеётся. – Ред.). После лёгкого наркоза одна пациентка была в эйфории месяц: исчезла депрессия, она радовалась жизни, улыбалась, летала от счастья. Полное расслабление нервной системы дало психологический эффект.
Блицопрос
– Какие главные черты, необходимые в вашей работе?
– Честность, самоотдача и стремление победить болезнь.
– Чего не терпите в людях?
– Лицемерия и подлости.
– Ваше место силы в Крыму?
– Мыс Тарханкут и мыс Меганом.
– За что любите жизнь?
– За осуществившуюся мечту стать врачом. С детства об этом мечтала: дедушка – военный фельдшер, бабушка – медицинский статист, тётя – психиатр, братья – врачи. Моя профессия – это для меня способ оставить после себя что-то ценное.
– Что для вас отдых?
– Просто полежать у мамы дома и поесть её еду, иногда – уехать к морю, слушать шум прибоя, общаться с семьёй.
– Книга или произведение, к которому возвращаетесь…
– Стихи Есенина, особенно «Письмо матери». Люблю читать их одна или с друзьями, посвящаю бабушке.
Диана МАСЛОВА.
