Офтальмолог Наталья Куржупова – о том, что находит в глазах пациентов, как меняются болезни, подходы и технологии в Крыму и о каких нарушениях в организме могут говорить проблемы со зрением.
НА ПРИЁМ – ВСЕЙ СЕМЬЁЙ
– Вы работаете в офтальмологии больше 20 лет. Что за это время изменилось сильнее всего – заболевания, возраст пациентов или подходы к лечению?
– Изменились прежде всего жалобы. Если раньше чаще обращались из-за снижения зрения, то сейчас на первый план вышли зрительное утомление и дискомфорт. Это связано с цифровизацией и высокой нагрузкой на глаза. Практически у каждого пациента можно вы-явить синдром сухого глаза, а 20 лет назад о нём говорили значительно реже. Современное оборудование позволяет даже визуализировать состояние слёзной плёнки и отслеживать её изменения после лечения.
Всё чаще с такими жалобами приходят молодые люди 20–30 лет. Также нередко встречаются поражения сетчатки, в том числе связанные с сахарным диабетом.
У пациентов старше 60 стабильно частой причиной ухудшения зрения остаётся катаракта.
– Недавно в Крыму как раз появился современный фемтосекундный лазер для лечения катаракты. А как сегодня вообще лечат это заболевание?
– Основной метод лечения катаракты – удаление помутневшего хрусталика с последующей установкой искусственной линзы. Через микроразрез размером около 2–3 мм хрусталик дробят и удаляют.
Фемтосекундный лазер позволяет автоматизировать часть этапов операции и сделать разрезы более точными. Это снижает травматизацию тканей и даёт дополнительные возможности для коррекции зрения. Например, у пациентов старшего возраста устанавливать мультифокальные интраокулярные линзы, которые обеспечивают хорошее зрение на разных расстояния.
– К вам также обращаются с глаукомой. Пациентов с таким диагнозом в Крыму около 13 тысяч. А тех, кто пока не подозревает о заболевании, ещё больше. С какими случаями вам чаще всего приходится работать?
– Глаукома – многофакторное заболевание. Помимо давления, значение имеют сосудистые и генетические факторы, особенности строения глаза. Встречается и глаукома нормального давления, когда изменения зрительного
нерва происходят при формально нормальных показателях. К сожалению, бывают случаи терминальной глаукомы с необратимой потерей зрения.
Но диагностика стала значительно точнее. Если раньше ориентировались прежде всего на внутриглазное давление, то сегодня используем оптическую когерентную томографию – ОКТ. Она позволяет оценить состояние зрительного нерва и сетчатки и выявить истончение нервных волокон ещё на ранних этапах. ОКТ-ангиография помогает оценивать кровоток.
– Человек годами может иметь глаукому и практически ничего не замечать. Какие сигналы чаще всего пропускают?
– Да, глаукому называют тихим похитителем зрения. На ранних стадиях глаза обычно не болят и не краснеют. Иногда появляются радужные круги или ореолы вокруг источников света, затуманивание, повышенная утомляемость глаз, сложности с ориентацией в темноте.
Проблема в том, что зрение вдаль долго может оставаться хорошим, а периферическое постепенно сужается. Кроме того, один глаз способен компенсировать снижение зрения другого.
– А само лечение глаукомы за годы вашей работы изменилось?
– Её по-прежнему нельзя полностью излечить, но прогрессирование болезни можно остановить. Лечение подбирается индивидуально – с учётом типа и стадии заболевания, образа жизни, сопутствующих состояний и возможности пациента соблюдать схему терапии.
Раньше использовали буквально пару противоглаукомных препаратов, сегодня их выбор значительно шире. Применяются простагландины с длительным действием, комбинированные препараты, средства без консервантов. Используется и нейропротекторная терапия.
Хорошо зарекомендовало себя лазерное лечение, которое активно применяется в Крыму. В более тяжёлых случаях прибегают к хирургии, отдавая предпочтение малоинвазивным методикам.
– Ежегодно в Крыму близорукость впервые выявляют примерно у двух тысяч детей из более чем пяти тысяч обратившихся с жалобами на ухудшение зрения. Какие методы сегодня позволяют замедлить её развитие?
– Это подходы, о которых раньше практически не говорили: ортокератологические (ночные) линзы, специальные перифокальные очки, аппаратное лечение... Они действительно позволяют сдерживать рост близорукости.
– Что в долгосрочной перспективе опаснее для зрения – близорукость или дальнозоркость?
– Однозначного ответа нет. При высокой и прогрессирующей близорукости увеличивается передне-задний размер глаза, сетчатка растягивается, могут появляться дистрофические изменения и повышается риск её разрыва или отслойки. Поэтому пациентам с высокой степенью миопии (близорукости. – Ред.) необходимо регулярно обследовать сетчатку, среди прочего у лазерного хирурга.
При дальнозоркости глаз, на-оборот, имеет укороченную передне-заднюю ось. С возрастом увеличивающийся и утолщающийся хрусталик может затруднять отток внутриглазной жидкости и провоцировать повышение давления, вплоть до факогенной глаукомы. В таких случаях важно вовремя провести диагностику, включая биометрические измерения, и при необходимости удалить хрусталик с установкой интраокулярной линзы.
– Какие заболевания и со-стояния чаще всего становятся причиной или триггером ухудшения зрения?
– Серьёзные проблемы со зрением могут быть связаны с сахарным диабетом, особенно при отсутствии контроля заболевания, и артериальной гипертонией. Они способны приводить к сосудистым нарушениям, тромбозам сосудов сетчатки, диабетическому макулярному отёку и патологическим изменениям сосудов сетчатки и зрительного нерва. В таких случаях требуется не только лечение у офтальмолога, но и коррекция основного заболевания.
В ГЛАЗАХ – СТРУЖКА
– Какой самый курьёзный или необычный случай был в вашей практике?
– Однажды на приём пришла девушка с жалобами на резкое снижение зрения и туман перед глазами. Она решила самостоятельно лечить конъюнктивит и купила капли в аптеке. При осмотре признаков воспаления я не увидела, зато обратила внимание на очень расширенные зрачки. Попросила показать флакон. Оказалось, девушка использовала капли для расширения зрачка, перепутав их с антибактериальным препаратом из-за созвучного названия. В те времена эти капли ещё можно было купить без рецепта.
На самом деле у пациентки был выраженный синдром сухого глаза, который требовал совсем другого лечения – увлажняющих капель. Через пять-шесть часов зрение восстановилось.
Был и другой забавный случай. Девушке впервые подобрали мягкие контактные линзы. Она ушла из оптики, забыла снять их на ночь и утром вскочила с постели со словами: «Я прозрела!» А потом наступило настоящее прозрение: линзы всё ещё на глазах…
– Приходили ли пациенты с инородными предметами в глазах?
– Однажды мне пришлось извлечь из глаз пациента сразу три металлические стружки. Они попали в роговицу во время работы с болгаркой, причём в разное время: одна находилась в глазу около дня, другие – до недели. Пациент не обращался за помощью, надеясь, что всё пройдёт само. Воспаление было выраженным, потребовалось медикаментозное лечение, в том числе инъекции под конъюнктиву. К счастью, всё закончилось благополучно: роговица зажила, зрение восстановилось.
Если неожиданно появилась пелена или завеса перед глазами, резко снизилась острота зрения, нельзя ждать – это может быть признаком серьёзного нарушения, в том числе отслойки сетчатки. В таких ситуациях счёт может идти на минуты.
– Что пациенты чаще всего пытаются лечить самостоятельно? Какие домашние эксперименты с глазами заканчивались плохо?
– Пациентка несколько недель ходила с постоянно красным глазом и ощущением инородного тела, используя какие-то капли, которые были под рукой.
Когда она наконец обратилась за помощью, состояние глаза уже было тяжёлым: сформировалась язва роговицы. Потребовалась госпитализация и длительное лечение. К сожалению, зрение восстановить не удалось, поскольку роговица – основная прозрачная оптическая часть глаза – была серьёзно повреждена.
Это самые тяжёлые случаи, когда уже ничем нельзя помочь пациенту. Терминальная глаукома, необратимые изменения сетчатки при запущенном сахарном диабете, закупорка центрального сосуда сетчатки, потеря глаза из-за травмы, последствия хронических воспалений – кератитов, увеитов… Проблема позднего обращения и самолечения часто приводит к печальным результатам.
– Какой миф о зрении вы слышите от пациентов чаще всего? Какой особенно хочется развеять?
– Один из самых распространённых – что очки и контактные линзы ухудшают зрение. Это не так. Правильно подобранные средства коррекции помогают глазу правильно фокусировать изображение на сетчатке и уменьшают зрительное напряжение.
Ещё один миф – что витаминные комплексы способны заменить коррекцию зрения. Добавки могут поддерживать здоровье глаз и снижать риск некоторых заболеваний, но они не меняют форму роговицы и не устраняют анатомические причины близорукости, дальнозоркости или астигматизма. Поэтому сами по себе они не способны существенно повысить остроту зрения.
– Вы занимаетесь контролем миопии и работаете с ортокератологическими линзами. Расскажите, что это за метод и чем он интересен?
– Ортокератология – это современный безоперационный метод коррекции зрения. Пациент надевает специальные жёсткие линзы на ночь, а утром снимает их и в течение дня видит хорошо без очков и линз. Кроме того, контроль миопии может включать ношение очков со специальным дефокусом – они замедляют прогрессирование близорукости у детей и подростков.
И ортокератологические линзы, и очки для контроля миопии подбираются только врачом. При подборе учитываются как оптическая сила, так и базовая кривизна, диаметр и другие параметры роговицы. Если линза слишком тесная, она может давить на роговицу, нарушать её снабжение кислородом и вызывать сосудистые изменения. Слишком подвижная линза приводит к слезотечению, ощущению инородного тела, дискомфорту и ухудшению зрения.
НЕ ГАДЖЕТЫ, А ГЕНЕТИКА
– Вы принимаете также детей. Какие тенденции в состоянии зрения у маленьких пациентов наблюдаете в последние годы?
– Всё чаще у дошкольников и младших школьников выявляются переутомление глазных мышц и нарушения аккомодации. Одна из причин – длительная концентрация на близком расстоянии: смартфоны, планшеты, компьютеры. Если вовремя не обратить на это внимание, нарушение может привести к стойкому снижению зрения и близорукости. Своевременное медикаментозное или аппаратное лечение помогает восстановить зрение.
– Насколько за последние годы продвинулись технологии диагностики и коррекции зрения у детей?
– В детской офтальмологии используются игровые методики проверки зрения, которые не вызывают у маленьких пациентов стресса. Авторефрактометрия стала стандартом оценки рефракции – близорукости, дальнозоркости и астигматизма.
Мы можем получить цветное изображение глазного дна на экране и распечатать его. Электрофизиологические исследования позволяют оценить работу сетчатки, зрительного нерва и зрительных зон коры головного мозга. Это особенно важно, когда жалобы пациента не совпадают с результатами обычного осмотра. Ещё 10–15 лет назад такие возможности были значительно менее доступны, сегодня они есть и у жителей Крыма.
Для лечения нарушений зрения у детей используют лазерную и электростимуляцию, специальные упражнения и тренажёры для глаз. Есть программы, которые превращают лечение в игру: ребёнок смотрит мульт-фильм или играет только тогда, когда правильно фиксирует взгляд. Также применяют приборы, помогающие расслабить глазные мышцы.
При «ленивом глазе» используют специальные программы, которые отслеживают работу зрительной системы и помогают её активизировать. При косоглазии проводят упражнения для глаз – они помогают определить степень отклонения и тренировать совместную работу обоих глаз.
– Родители часто говорят: «У ребёнка зрение испортилось из-за телефона». Всегда ли причина действительно в гаджетах?
– Гаджеты – не единственный фактор. Важна и наследственность: если у родителей близорукость или астигматизм, риск их появления у ребёнка повышается. Значение имеют недостаток времени на свежем воздухе, малоподвижный образ жизни, питание, организация рабочего места, освещение и расстояние до книги или монитора.
– Правда ли, что если близорукость уже появилась в детстве, то зрение обязательно продолжит падать?
– Нельзя со стопроцентной уверенностью сказать, будет ли миопия прогрессировать. Но чем раньше она выявлена, тем выше вероятность дальнейшего роста глаза и увеличения степени близорукости.
Современные биометры позволяют измерять параметры глаза и отслеживать их в динамике. Прогноз зависит от наследственности, образа жизни, точности коррекции и того, насколько своевременно были подобраны средства контроля миопии.
Сегодня существуют специальные очки, которые не только корректируют зрение, но и замедляют прогрессирование близорукости. Благодаря особой конструкции линз они создают на периферии сетчатки так называемый миопический дефокус – сигнал для глаза, который помогает замедлить его удлинение.
– Ещё один популярный страх родителей: если ребёнок начнёт носить очки, глаза станут ленивыми и зрение будет падать ещё сильнее. Откуда взялся этот миф?
– Не знаю, откуда появился этот миф, но он до сих пор встречается. Очки не работают вместо глаз – они помогают глазам работать. Правильно подобранная коррекция облегчает жизнь и детям, и взрослым.
В некоторых случаях, например, при косоглазии, очки являются частью лечения и помогают не только повысить остроту зрения, но и скорректировать положение глаз. Нужны ли ребёнку очки и какая именно коррекция необходима, решает офтальмолог. Самодиагностика здесь может только навредить.
– Вы работаете с амблиопией. Насколько поздно сегодня родители приводят детей с «ленивым глазом»? В каком возрасте ещё можно существенно изменить ситуацию?
– Чаще развивается в детстве, и именно в этот период с ней легче справиться. Ребёнок может сам не пожаловаться на снижение зрения, потому что просто не знает, каким должно быть хорошее зрение.
Лечение начинается с адекватной коррекции, затем при необходимости подключаются аппаратные методики. Дома используется окклюдор – специальная повязка, закрывающая лучше видящий глаз. В течение нескольких часов ребёнок работает глазом, который видит хуже.
ФОКУС НА ПРОГРЕСС
– Есть ли сегодня в Крыму технологии диагностики, которые позволяют обнаружить изменения глаза значительно раньше, чем 10–20 лет назад?
– В современной офтальмологии появилось гораздо больше оборудования для детальной визуализации структур глаза. Например, фундус-камеры позволяют получить изображение глазного дна, показать его пациенту и сохранить для дальнейшего наблюдения.
Оптическая когерентная томография позволяет послойно просканировать сетчатку, оценить её толщину и состояние зрительного нерва. Если томограф оснащён функцией ангиографии, можно дополнительно исследовать сосуды сетчатки. Это помогает диагностировать и контролировать такие заболевания, как влажная форма возрастной макулярной дегенерации и диабетическая ретинопатия с макулярным отёком.
Совершенствуются и технологии лазерной коррекции зрения. ЛАСИК, фемтолазерные методики и SMILE становятся точнее, позволяют сократить период восстановления и эффективно корректировать нарушения рефракции.
Современные кератотопографы позволяют оценивать не только форму роговицы, но и состояние слёзной плёнки, в том числе высоту слёзного мениска и скорость испарения слезы. Это помогает диагностировать нарушения, связанные с синдромом сухого глаза.
– Какие современные технологии в мировой и российской офтальмологии вас впечатляют? Что уже вошло в крымскую практику, а что пока откладывается на перспективу?
– Я активно использую ОКТ, биометрию, кератотопографию роговицы и В-сканирование. Хорошие результаты показывают современные лазерные методы лечения катаракты и глаукомы.
Особенно впечатляют разработки бионических имплантов, которые преобразуют свет в электрические сигналы и стимулируют сохранившиеся нервные клетки, позволяя мозгу получать информацию об изображении.
Очень интересное направление – генотерапия, которая помогает устранить «поломку» в генах. Её уже применяют при некоторых наследственных заболеваниях, например, пигментном Х-сцепленном ретините и врождённом амаврозе Лебера. Препарат вводится однократно под сетчатку и позволяет воздействовать непосредственно на генетическую причину заболевания.
Перспективны и смарт-линзы с датчиками для мониторинга внутриглазного давления. Возможно, через 20 лет такие технологии станут привычной частью работы офтальмолога.
Диана МАСЛОВА.
Читайте также: Сложные операции на глазах будут делать в Крыму: в офтальмоцентре Семашко появился уникальный лазер
