Как живут люди с весом более 280 кг, какие эксперименты ставят над собой пациенты в погоне за красотой и вечной жизнью и какие необратимые последствия оставляет сбитый режим дня? Обо всём этом и не только – в интервью врача-эндокринолога, диетолога, диабетолога, члена РАЭ Екатерины Гришаевой.
НА ХРУПКИХ КОСТЯХ
– Вы работаете эндокринологом уже 16 лет. Какие заболевания стали встречаться значительно чаще?
– Когда я начинала, чаще всего встречались сахарный диабет и его осложнения, нарушения функции щитовидной железы – преимущественно у пациентов 40–50 лет и старше. Сейчас большая часть – у людей от 18 лет. Около 60–70% обращений связаны с необходимостью снижения массы тела, ещё 20–30% – с нарушениями функции щитовидной железы.
Стало значительно больше стало пациентов с проблемами костной ткани. Если раньше остеопороз и нарушения обмена кальция были в основном проблемой людей 50+ и преимущественно женщин, то сейчас я вижу таких пациентов уже в 30–35 лет, причём мужчины страдают уже ненамного реже.
– С чем это связано?
– В первую очередь с характером питания. В рационе мало продуктов, богатых кальцием, при этом много трансжиров, которые ухудшают его всасывание. Для Крыма добавляется йододефицит. Есть и повсеместная нехватка витамина D, а ведь это основной ресурс, который удерживает кальций в костях. Казалось бы, в нашем регионе много солнца, но ультрафиолет коварно не даёт витамину D усваиваться.
К счастью, у врачей сейчас гораздо больше возможностей для диагностики. В Крыму есть рентгеновская остеоденситометрия – исследование, которое позволяет точно определить наличие остеопороза. Мы также активно используем биоимпедансный анализ состава тела. Он показывает соотношение костной, мышечной и жировой ткани и особенно полезен при работе с избыточным весом.
Раньше остеопороз лечили кальцием и витамином D вслепую. Сегодня я обязательно назначаю маркеры костного обмена P1NP и бета-CrossLaps и подбираю терапию строго по скорости резорбции.
– По вашей статистике, 20–30% крымчан имеют нарушения функции щитовидной железы. Мы продвинулись в методах лечения?
– Пока что сложно говорить об этом. Например, в России только начинают точечно появляться частные клиники в крупных городах, где выполняют мировую практику – склеротерапию доброкачественных узлов щитовидной железы. Это органосохраняющая методика, которая позволяет уменьшить образование без операции. В Крыму такой возможности нет.
ОБМАНУТЬ ОРГАНИЗМ
– В начале интервью вы отметили, что к вам стали чаще обращаться пациентки 18–20 лет из-за веса. У них действительно есть избыток массы тела или это просто из-за моды на точёную фигуру?
– Примерно в 90% случаев это действительно ожирение. Растёт уровень тревожности, и люди справляются с ней по-разному: кто-то перестаёт есть, кто-то, наоборот, заедает стресс. За последние 10 лет количество пациентов с ожирением увеличилось примерно на 60%.
Отсюда вытекает новая тенденция среди молодых крымчан репродуктивного возраста, которые хотят иметь детей. Им сложно зачать и безопасно выносить беременность.
– Впоследствии мы пытаемся похудеть, снова набираем вес и опять садимся на диету… К чему приводят такие колебания?
– Организм – очень умная система: он адаптируется к условиям, которые мы ему создаём. Есть такое понятие, как метаболическая память. Жировая ткань после снижения веса стремится вернуться к исходному состоянию. Повторить эффект диеты, на которой мы до этого худели, очень сложно. Чем чаще и жёстче мы устраиваем такие эксперименты, тем менее эффективной становится каждая следующая попытка. Приходится всё сильнее ограничивать питание, а это уже путь к потере не столько к жировой, сколько мышечной и костной тканей. В результате растёт риск остеопороза. А восстановить эти ткани, к слову, гораздо сложнее.
– Насколько вес определяется генетикой?
– Да, очень часто человек приходит и говорит: «У нас в семье все полные». Но дело не только в генах. В семье формируются определённые пищевые привычки, и ребёнок просто с детства не знает другого варианта питания. Так проблема передаётся из поколения в поколение.
– А был пациент, которому удалось прервать такую цепочку?
– Один из первых моих пациентов после переезда в Крым – парень 18 лет. При росте 176 сантиметров он весил 140 килограммов. Родители и ближайшие родственники тоже весили 100–130 килограммов. В школе над ним сильно издевались из-за веса, поэтому он даже не хотел поступать в институт: боялся, что повторится травля. Ему было тяжело просто жить обычной жизнью: гулять со сверстниками, кататься на велосипеде, заниматься физической активностью. Начались и нарушения половой и эндокринной функции. Сформировалось эмоциональное заедание: он понимал, что у него проблема, но продолжал есть, потому что не умел иначе справляться с переживаниями. Мы провели обследование, подключили психолога.
– Какими результатами уже можно похвастаться?
– Сейчас он весит 80–85 килограммов. Он начал ходить в спортзал, поступил в университет, собирается стать программистом. И, главное, семья тоже подтянулась. И мама, и папа снизили вес.
– 140 килограммов – самый большой вес в вашей практике?
– Нет. Рекорд – 285 килограммов. При таком ожирении уже приходится рассматривать бариатрическую хирургию. Причём среди пациентов с весом 250 килограммов и больше чаще встречаются мужчины.
– А почему мужчины чаще доходят до такого веса?
– Одно из объяснений – снижение тестостерона, которое сопровождает ожирение. Дефицит тестостерона способствует перераспределению жировой ткани по женскому типу, а это в свою очередь усугубляет ситуацию. Получается замкнутый круг: ожирение снижает тестостерон, а его дефицит способствует дальнейшему набору жировой ткани.
– Расскажите подробнее историю этого пациента. С чего всё началось?
– Триггером стал развод. На фоне стресса он начал больше есть и практически перестал двигаться. Он работал водителем маршрутного такси и, набрав вес, был вынужден уволиться. После этого у него совсем пропала мотивация что-либо делать – он оказался в тяжёлом психологическом состоянии. Сейчас мужчина восстанавливается после бариатрической операции. Весит около 150 килограммов. Нашёл удалённую работу, а благодаря этому появилось время для физической активности – он регулярно ходит в спортзал.
– Препараты группы ГПП-1 захватили мир. Их всё чаще используют просто для коррекции фигуры. Какие последствия вы чаще наблюдаете?
– В первую очередь страдает пищеварительная система, возможны проблемы с желчным пузырём, в том числе образование камней. Буквально недавно у меня была пациентка, которая по рекомендации нутрициолога курсами колола препарат ГПП-1. При этом исходно он ей вообще не был показан: избыток массы тела был недостаточным для такой терапии. Она похудела на таком препарате, поехала в отпуск, там вернулась к привычному рациону и действительно набрала вес. Она снова решила использовать этот препарат, но, во-первых, он уже не помог, а во-вторых появились проблемы со стороны пищеварительной системы.
– Вы назвали самый большой вес. А самый маленький?
– 42 килограмма при росте 170 сантиметров. Девушке было 27 лет. Ещё в школе она готовила с одноклассниками танец к окончанию учебного года. Партнёр сказал ей: «Я тебя поднимать не буду, ты толстая». При этом у девочки была абсолютно нормальная масса тела. Эта фраза стала для неё триггером. Она начала резко ограничивать питание и в итоге дошла до анорексии. Вообще, девочки с расстройствами пищевого поведения начинают попадать ко мне гораздо раньше – уже в 15–17 лет.
Сейчас она весит 45 килограммов. Для её роста это всё ещё дефицит массы тела, но по сравнению с тем состоянием, в котором она к нам пришла, это уже большой прогресс.
– Помните случай, когда похудение привело к серьёзному аутоиммунному заболеванию?
– Да, был сложный случай: пациентка решила любой ценой похудеть перед свадьбой, чтобы влезть в конкретное платье. Сначала она ограничивала калории, затем перешла к голоданию. Организм перестал получать необходимые ресурсы, появилась выраженная слабость, после чего выявилась системная красная волчанка – тяжёлое состояние. Предрасположенность к заболеванию у неё была, но без этого эпизода оно могло бы не про-явиться.
«НЕ НАКРУЧИВАЙ СЕБЯ»
– Термин «психосоматика» сегодня используется очень часто. Может ли длительный стресс сам по себе запустить эндокринное заболевание?
– Длительный стресс действительно истощает иммунную систему и может стать пусковым фактором, но лишь для уже существующей предрасположенности – к ожирению, аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы, остеопорозу. Особенно это актуально при нарушении сна и ненормированном графике, например при ночных сменах, когда организм не успевает адаптироваться к постоянно меняющемуся ритму.
– Вспомните случаи, когда человек много лет лечился совершенно не от того заболевания.
– В прошлом году ко мне пришла 18-летняя девушка с мамой. С 14 лет у неё были нерегулярные менструации. Гинеколог выявил повышенный пролактин и назначил терапию, хотя у подростков с ещё не сформировавшимся циклом по одному показателю пролактина лечение назначать нельзя. Затем семья обратилась к нутрициологу. Девочке назначили огромное количество БАДов, «чистили от паразитов», добавляли витамины и микроэлементы. За четыре года у неё накопился целый список назначений, а уровень пролактина, наоборот, снизился до минимального. В анализах появились избыток меди и витаминов группы B.
Мы вместе с гинекологом отменили ненужные препараты и нормализовали уровень пролактина. После этого у девушки восстановились менструации.
Есть ещё одна типичная ситуация – с заболеваниями щитовидной железы. Человек, который чувствует себя нормально, сдаёт анализы, видит повышенные антитела к ТПО или тиреоглобулину и пугается. Часто эти антитела являются лишь носительством и не требуют лечения. Человек начинает искать информацию в интернете и принимать гормональные препараты. Получает красивую цифру в анализах, но щитовидная железа могла работать самостоятельно.
РАЗ – БАРАШЕК, ДВА –БАРАШЕК
– Многие сейчас живут с хронически нарушенным сном. Что происходит с организмом человека, который месяцами нормально не высыпается?
– Сначала возникает тревожность, которую человек часто пытается компенсировать едой, особенно сладким, жирным и углеводистым. Постепенно это приводит к набору веса и нарушениям гормональной системы.
Страдает и репродуктивная функция: у женщин нарушаются овуляторные процессы, у мужчин ухудшается качество спермы.
В результате организм переходит в режим выживания. И если в этот момент появляется дополнительный стресс, например простуда или травма, то ресурсов для восстановления уже не будет хватать. Любое состояние может осложняться вплоть до аутоиммунного заболевания.
– Иногда человек честно соблюдает все правила отхода ко сну, но не может заснуть до самого утра. Мелатонин не помогает. Как выйти из этого порочного круга?
– Это может говорить о перевозбуждении нервной системы. Важно разобраться, где нужна помощь эндокринолога, а где – психолога или психиатра. Если механизм уже запустился, нужно определить причину нарушения сна, а не просто пытаться заглушить симптом.
Когда есть выраженное перевозбуждение и нарушения гормональной регуляции, БАДы типа мелатонина и прочих «сонников» бесполезны.
«РУССКАЯ РУЛЕТКА»
– К слову, о БАДах. Насколько опасно самостоятельно использовать мужчинам тестостерон ради энергии, мышц, либидо и «омоложения»? Сейчас это популярная добавка.
– Это «русская рулетка». Я вижу последствия каждую неделю. Мужчины думают, что покупают молодость, а получают пожизненный конвейер из уколов и анализов.
У меня был пациент, 35-летний предприниматель, который купил тестостерон в интернете. Первые два месяца он чувствовал себя прекрасно: выросли мышцы, усилилось либидо. На третьем месяце появились слабость, головные боли, мелькание «мушек» перед глазами. Обследование показало сгущение крови, подавление функции гипофиза и нарушение работы яичек. Грудь увеличилась на два размера и стала болезненной, давление доходило до 160/100, на ЭКГ были тахикардия и экстрасистолы. И самое опасное: на УЗИ обнаружили флотирующий тромб в подколенной вене с высоким риском отрыва. Мы начали экстренное лечение. Через полгода собственная функция яичек восстановилась, но уровень тестостерона остался ниже исходного. Пациенту потребовалась поддерживающая терапия, операция по поводу гинекомастии (увеличения грудных желёз у мужчин. – Ред.) и регулярное наблюдение сосудистого хирурга.
– Почему произошла такая реакция?
– Дело в том, что внешний тестостерон подавляет собственную выработку гормона: мозг получает сигнал, что организму больше не нужно производить его самостоятельно. Яички уменьшаются, после отмены уровень тестостерона может оказаться даже ниже исходного. Вторая проблема – сгущение крови. Тестостерон стимулирует образование эритроцитов, а выраженное повышение гематокрита увеличивает риск тромбозов и инсульта. Избыток тестостерона также превращается в эстрадиол. Это может привести к увеличению груди, задержке жидкости, повышению давления и перепадам настроения. Кроме того, тестостерон способен усугублять апноэ сна и создавать дополнительную нагрузку на сердце. Если кажется, что тестостерон снизился, начинать нужно не с уколов, а с обследования и нормализации сна, питания и образа жизни.
– Какие исследования стоит чаще проводить людям после 30, 40 или 50 лет?
– После 30 лет я бы обратила внимание на ферритин, трансферрин, витамин D, ТТГ, свободный Т4 и анти-ТПО.
После 40 – расширенный липидный профиль, включая Апо-В и Апо-А1. Исследования кортизола и ДГЭА-С должны назначаться по показаниям, а не просто «для проверки гормонов».
После 50 лет – паратгормон, ионизированный кальций, ИФР-1, альдостерон-рениновое соотношение. Мужчинам – ПСА по возрасту и показаниям, женщинам – ФСГ и эстрадиол в тех случаях, когда это действительно необходимо.
Из универсального – ежегодный контроль гликированного гемоглобина.
ДОРОГОЙ ЭКСПЕРИМЕНТ
– Какие популярные практики вы бы назвали бесполезными или потенциально опасными?
– Инъекции NAD+. Пока недостаточно данных об их безопасности. Криотерапия всего тела – это процедура с рисками, при этом убедительных доказательств серьёзного эффекта нет. Пептиды вроде BPC-157 и тимозина остаются экспериментальным направлением. Генетические тесты «на все болезни» тоже часто создают больше тревоги, чем пользы: далеко не каждый выявленный генетический риск означает развитие заболевания.
– А как вы относитесь к длительным голоданиям ради «аутофагии» и «омоложения»?
– Для здорового человека нет необходимости голодать по пять дней ради «очистки» клеток. После многодневного голодания я чаще вижу потерю мышечной массы, дефицит питательных веществ и проблемы с желчным пузырём. Чем дольше голодание, тем выше риски.
– Холодовые практики, ледяные ванны, сауны, дыхательные техники способны действительно менять гормональное и метаболическое здоровье в долгосрочной перспективе?
– Не всё так однозначно, как обещает реклама. Холод провоцирует острый гормональный и сосудистый ответ, а польза сауны для сердечно-сосудистой системы подтверждена исследованиями. Но превращать это в обязательный ежедневный ритуал «для омоложения» не нужно. Длительное пребывание в ледяной воде повышает риск аритмий и резких сосудистых реакций. Гипервентиляционные дыхательные техники тоже подходят не всем.
– Возможно ли вообще сегодня медицинскими методами существенно повлиять на темп старения?
– Остановить биологические часы мы не можем. Но можем убрать факторы, которые ускоряют старение. В первую очередь это контроль метаболических нарушений, нормальный сон и физическая активность. А вот переливания плазмы молодых людей, NAD+, стволовые клетки и экзосомы для «омоложения» пока не имеют достаточной доказательной базы для здоровых людей.
– Каких технологий мировой эндокринологии вы хотели бы видеть больше в крымской практике?
– В первую очередь генетическое тестирование моногенных форм диабета – например, MODY. Особенно у пациентов, у которых диабет развивается в молодом возрасте без ожирения. Это позволяет правильно выбрать лечение и иногда избежать ненужного назначения инсулина.
Ещё одно направление – эластография щитовидной железы. Она помогает оценивать жёсткость узлов и точнее определять, кому действительно нужна пункция.
Перспективны и малоинвазивные методы лечения узловых образований – микроволновая и радиочастотная абляция. В Крыму хотелось бы видеть их гораздо шире.
– Есть ли направление, которое активно развивается в мире, но вы относитесь к нему скептически?
– Да. Я называю это «инъекционная эндокринология для здоровых». Например, гормон роста для «омоложения» и сжигания жира. У здоровых взрослых он действительно может увеличить мышечную массу, но убедительного улучшения силы или качества жизни нет, а риски есть.
Вторая история – эпигенетические тесты на «биологический возраст». Я видела пациентов, которые получали результат «реальный возраст 65 лет» при паспортном возрасте 45, впадали в тревогу и начинали покупать NAD+ и другие процедуры. А потом выяснялось, что у человека банально плохой сон и дефицит витамина D. Это псевдонаучный рынок, который очень хорошо зарабатывает на страхе старения.
Диана МАСЛОВА.
Читайте также: Жить до 150 лет: как в Крыму работают врачи по здоровому долголетию
